郑闪医生的科普号

这周遇上的咨询病人，比较集中的焦点是病理类型决定预后还是肿瘤分期决定预后？我们以乳腺浸润性乳头状癌为例来谈谈这个话题。 得乳腺癌的病人大多都知道，乳腺浸润性微乳头状癌是一类预后不好的乳腺癌亚型，它出现转移的几率很高，对患者的生存时间有比较大的影响。因此，一看到报告上出现了乳腺浸润性乳头状癌像被宣判了死刑，非常的焦虑。 我们知道得肿瘤的发生发展长期的过程是一个漫长的过程，从单个肿瘤细胞到肿瘤细胞簇，然后形成肿块，进而浸润破坏周围组织，入血最后出现远处转移。那么在不同的时期的肿瘤出现的其转移的能力是不一样。早期的肿瘤因为它含有的基因变化比较少，相当于他还是一个小妖精，还没有拿到最强的攻击级别，它对周围的破坏能力比较弱。那么随着肿瘤的进展呢，会出现越来越多的基因改变，也就是说它已经到了高阶的妖精的阶段，它对周围的破坏能力就大大增强，它出现侵袭转移的能力就大大增强了。 所以，同样都是乳腺浸润性微乳头状癌，不是所有的病人都会有同样的结局。早期肿瘤患者的预后比晚期的要好的多。在合理的治疗方案的前提下，乳腺浸润性微乳头状癌也会有一个相对乐观的预后。一个围绕着自己设想的治疗目标的治疗方案、自己和家人的一个共同的良好心态会帮助我们达到一个最佳的治疗结果。 因此，作为患者和家属花更多的时间考虑一下治疗目标，积极配合治疗会帮助我们更好的战胜疾病。最后祝各位患者朋友早日康复！

这周，在门诊遇上了很多病人。他们来看病的时候，有的直接去了肿瘤内科，有点直接选了放疗科，还有的先去的肿瘤外科。我觉得挺奇怪的，于是就问他们初到医院，他们是怎么选择大夫的。有的说他们选择了他们认为的可靠

连续三周处理一例B细胞淋巴瘤的年青女病人，孩子很小。刚开始我还挺同情的，不停的给她提供方便，渐渐的我开始疲了，她一直很执着的要我精准分型，因为两者生存时间不一样，她想知道还能陪孩子多久。渐渐的，我开始怀疑自己的诊断，一个淋巴结穿刺，应不应该报出伯基特？高侵袭性B？ 这两个都是高度恶性的B细胞淋巴瘤，细胞形态上，伯基特偏小，高侵袭性B偏大，但是细胞增殖指数很高。相比而言，伯基特年纪更轻，男性多见。但是一个淋巴结穿刺只有一两条组织，和一个完整淋巴结相比，组织量是有限的，就像井底之蛙那样，东边日出西边雨，我只知不是日出就是雨…… 最后，我给了一个倾向性的意见把报告发了。走的时候她并不太满意，我无能为力。只希望她能积极配合治疗，调整好心态，生存时间的概念针对于人群，对于个体，只有生存和死亡两种结局。与其纠结自己能活多久，不如过好眼前，日子过着过着就长了，不经意间，孩子大了，自己两鬓斑白了，也许十年二十年就这样过去了……

目前病理会诊越来越多了，大多数患者朋友不了解为啥要做病理会诊，以为只是找就诊医院的病理大夫看看出个本院报告就可以治疗了，对病理会诊不够重视，那里面的小窍门是啥呢？ 首先，我们看您本次就诊的目的。是诊断明确的病例为寻求上级医院的治疗还是诊断疑难的病例寻求上级医院的明确诊断和治疗。前者对病理医师的选择要求不高，所有参加会诊的病理医师都熟练掌握常见病多发病的病理诊断。后者，则以选择亚专科病理医师为佳。所谓术业有专攻，诊断疑难的病例通常会在亚专科病理医师那里富集，他们看的多见得多，处理起来更熟练到位。 其次，我不会判断我的病理报告是不是疑难病例怎么办？病理报告里也会有提示，如果报告中出现建议上级医院会诊的字样，就说明是疑难病例。 再次，如果是疑难病例，我通过啥信息来筛选合适的大夫？这时可以看看大夫的个人介绍，里面会列出这个医师擅长的亚专业诊断领域，也可以看看其他病友的评论，这位医师和其他病友的交流信息，这样基本可以得出一个初步结论，避免为了会诊而会诊。 这是本周的推送内容。因为工作量持续高位，患教文章不定期更新，感谢关注！

这几日肺癌病理咨询的患者朋友非常多，本期先简单汇总一下组织病理相关信息 1什么是肺癌的病理类型？这里有两个概念，小细胞癌和非小细胞癌。后者最常见的病理类型包括腺癌和鳞状细胞癌。两类肿瘤治疗路径有差异，前者以放化疗为主，后者手术的分量更重。两者的区分一直是我们病理医生在活检上毕生的功课。而腺癌和鳞癌的治疗原则虽相近，但方案选择上有区别，也是我们的工作重点之一。 2.如何来看分化程度？小细胞癌和大细胞神经内分泌癌都是高级别神经内分泌癌，恶性程度高。不典型类癌和类癌恶性度依次下降。鳞癌分高、中、低分化，分化越低，恶性程度越高。腺癌里中分化的结构通常为腺泡型和乳头型，实体型和微乳头型属低分化成分。当然，腺泡型和乳头型的分化程度还得看细胞形态。 3.如何来看侵犯范围？主要看胸膜，血管，临近结构有无侵犯。这里常用的一种检测手段是弹力纤维染色，观察胸膜受侵情况。弹力纤维缺失，说明胸膜受侵。 4.如何来看淋巴结转移？以2/3 为例，这说明总计有三枚淋巴结，其中两枚淋巴结有转移。分子分母越接近，说明转移的淋巴结越多。 下期我们来说说肺癌的分子检测吧，欢迎关注。

这周的门诊很有意思，我一直在接诊初得恶性肿瘤的患者和家属。我看到了形形色色的反应，最多的是觉得自己不久于人世，开始安排起后事了。 我觉得很是好笑，那么什么是我们面对恶性肿瘤应有的态度呢？ 首先是接受吧。恶性肿瘤类型很多，和生存时间相关的病理信息主要是病理类型，病理分期和肿瘤生物标记物信息。 其次，如何来读懂这些信息呢。病理分期的分量是最足的。不同肿瘤病理分期依据不一，一般是肿瘤的大小、侵犯的范围是两大主要因素，肿瘤越大，侵犯范围越深分期相对越晚，反之越早。 再次，如何对待肿瘤分子检测。分子检测量力而行，要有目的性。并不是大而全是最好的。我们依据不同的目的选择不同的检测方案。通常而言，常用的方案肯定是最好的，它涵盖的是目前最常用的用药方案。相对级别高的检测项目，虽然信息量大，但对治疗选择的推进意义可能暂时有限。可以依据自己的实际情况选择。当然，也要注意时限性，通常在术后两年内完成准确性最高。 如对具体肿瘤感兴趣，可以留言。供我更新时参考

在病理报告中常会出现高级别这个词，比如高级别神经内分泌癌，高级别软组织肉瘤等。那么高级别和高分化是一回事吗？ 答案是否定的。高级别代表肿瘤组织和相应的正常组织差异很大，恶性程度很高。恶性程度高就意味着肿瘤生长速度快，侵袭能力强，会比较迅速的出现转移。因此需要尽快积极治疗。 那么，高分化又是什么意思呢？ 高分化以为着肿瘤和相应的正常组织差异小，恶性程度比较低。恶性程度低意味着肿瘤生长速度比较慢，侵袭能力比较弱，相对而言，出现转移的几率比较低。治疗相比于高级别肿瘤较为温和。

从上到下，HE切片，免疫组化切片，白片 这周门诊，遇上一个挺糊涂的病人家属，问了度娘后，据说按度娘指示，拿了HE切片和白片就来会诊。我问他为啥不带免疫组化的片子，他说不知道是什么片子。 我们来看这张照片，这是我们做病理会诊最常带的切片，最上面的HE切片是我们做诊断的基础，中间的免疫组化切片是帮我们下定决心的重要辅助手段，最下面的是白片，它是没有染色的片子，是用来我们补充进一步免疫组化染色的材料。通常，会诊需要带齐HE和染好的免疫组化切片，而白片是备选的，一般而言诊断不明确的病例可以酌情带一些，不是病理会诊必须的。

昨晚接到一个朋友电话，着急的告诉我他岳母在当地检查，怀疑肾癌，一过完节就赶来我们医院，需要我的帮助。 我听了，这样的情况几乎隔三差五都会遇上。那么，我们应该怎么做呢？ 首先，调整好心态。癌症不是世界末日，现在医学发展了，癌症已经和高 血压一样，已划到慢性病了。随着综合治疗模式不断发展，癌症治疗的效果也变得越来越好。所以谈癌色变的年代渐行渐远，我们需要的只是调整好心态，接受它，真得了，积极配合治疗，争取最好的结果。 其次，如果打算前往异地的上级医院就诊，要做好以下准备工作：了解前往的医院的位置，周边交通住宿，做好后勤保障攻略；带上在当地所有就诊的资料，比如门诊或住院病历，影像学资料，各类镜检如支气管镜、胃镜、肠镜等，如有病理活检，请带上病理切片和原单位报告；做好必要的医保异地转诊工作等等。 再次，我们需要了解前往医院各类检查所需要预约时长以及出报告的时间。你可以到这个医院以后能先挂一个普通号，请门诊大夫把你带来的各项资料看一看，明确一下有没有需要增加的项目。然后根据之前你了解的各类时间等候时长，做一个合理的检查预约，尽可能缩短你的等候时长。一般来说呢，先约需要等候时间最长的，然后再是其他检查，这样保证所有的检查尽可能同时出结果。此外，我们也需要注意的是，有一些检查不能约在同一天，有一些检查像骨扫描必须得在最后完成检查，您在大夫给您开检查单的时候，可以提前问问，了解清楚以后，你再进行预约，保证整个检查过程流畅。检查完成就可以约专家号啦。 最后说一下病理会诊。很多患者会在本次检查结束的时候来完成病理会诊。这样可能会耽误一些时间。病理会诊可以是到上级医院求医最先完成的动作。它可以告诉你，患者是不是有肿瘤，是良性还是恶性，是否需要重新活检。病理会诊分普通门诊和特需门诊两大类。特需门诊多数情况下当时出结果，对于病理报告时间要求比较高，希望能和大夫有面对面交流的患者，我们建议他选择特需门诊。 明天我们开始春节后的第一个工作日，希望这份攻略对大家有所帮助。不当之处，敬请指正。如觉得有帮助，我将陆续更新，比如关于复治病人的攻略呀，针对病种的攻略呀，敬请关注。

本周遇上一位本院就诊的年青男性，六年前是一个鼻腔淋巴瘤，作过放化疗后肿瘤消失。近两个月来出现双眼看东西模糊，做了脑核磁发现脑内有多发占位，不能完全除外肿瘤复发。因此，在他的强烈要求之下，我们为他取了活检。 他对这次活检充满了渴望，希望能证实肿瘤复发，他可以开始新的治疗。闲聊中知道他上有老，下有小，他渴望能活的更久，哪怕要经历再一次治疗的痛苦。我心里很同情他的经历，再做了规定诊疗动作之后，我也请科里其它的教授一起来看他的片子，为的是尽量给他一个明确的诊断。然而，所有的检查证据都不能证明肿瘤复发。当我把这份具有不确定性的病理报告给他时，我看到他和他母亲眼里深深的绝望。这让我反思我们的一份不确定的报告到底能带给患者及家属什么信息。 我想，首先病理诊断是有局限性的，我们只是一孔之见，在一些不典型的图像，我们诊断是存在很大难度的。病理诊断本身是一种左右手互搏，我们不停游走在良性和恶性之间，身兼法官和辩护律师两职。有时图像的不典型，带给我们良性和恶性的证据都很少时，我们不能给出明确诊断。 其次，诊断不明确意味着什么？说明目前既不能诊断为恶性，也不能完全认为是良性。事物是有两面性的：诊断不明确，一方面是好事，作为辩护律师，我们认为目前的病症还构不成坏人的定义，也就是还达不到老百姓口中常说的癌症的程度；另一方面是坏事，作为法官，我们认为目前的病症还不能认为它可以无罪释放，有一些蛛丝马迹让我们认为它还是需要有一个观察的过程让我们来下定决心这种病症的性质，或者是坏人，或者是无罪。 再次，对于诊断不明确我们能做什么？病理诊断对临床信息有很大的依赖。这时，我们可以重复省视临床信息，必要的重新活检，在进一步的证实和证伪中推进病理诊断。此外，当所有的努力仍带不来一个明确的诊断，我们只能接受无罪推定，选择在必要的医疗监测下耐心等待。时间是最好的病理大夫，给一个足够的时间，不典型的病症终会变成典型，诊断终将走到终点，时间会告诉你有罪或无罪。这里会带来一个问题，那这种不作为的等待会不会耽误最佳的治疗时机呢？这个问题貌似切中不确定报告的要害，实则不然。当诊断不明确，治疗方案存在多种不确定性。治疗本身也是一把双刃剑，有时这种所谓的治疗获益还抵不上治疗损伤。中国国学崇尚“中庸之道”，认为“过犹不及”，这一点在不确定诊断时也是适用的。源于对疾病的害怕造成的过度治疗同样造成伤害。 我想一份不确定的报告可以在患者和所有经治大夫充分讨论下做出一个尽可能合理、科学和接近事实真象的治疗方案吧。 春节将至，门诊小记暂停更新。祝大家新春佳节愉快！阖家幸福安康！